Autor: rk

Accident Debrief: Das Boeing 737 MAX Fiasko

Ethiopian Boeing 737 MAX 8

Ethiopian Boeing 737 MAX 8 (Foto: Boeing)

Das äthiopische Flugunfalluntersuchungsbüro (AIB) hat einen Zwischenbericht zu dem Unglücksflug ET 302 veröffentlicht, dieser zeigt deutliche Mängel bei der Höhenrudersteuerung.


Die brandneue Boeing 737 MAX 8 von Ethiopian Airlines ist am Morgen vom 10. März 2019 rund fünf Minuten nach dem Start von Addis Abeba abgestürzt, dabei kamen alle 157 Insassen ums Leben. Der Absturz dieser Boeing 737 MAX 8 hat parallelen zu dem Lion Air Crash vom 29. Oktober 2018 mit einer Maschine des gleichen Typs. Bei diesem Unfall in Indonesien kamen ebenfalls alle 189 Menschen an Bord ums Leben. Bereits während der Startphase beim Rotieren der Boeing 737 MAX 8 von Ethiopian Airlines stellten sich Zustände ein, die man als Pilot lieber nur im Simulator erleben möchte. Kaum ist die Boeing 737 MAX 8 gestartet, stellte sich der Stick Shaker ein, die Steuersäule beginnt dabei leicht zu schütteln und warnt die Piloten vor einem nahenden Strömungsabriss, dabei umströmt die Luft den Flügel zu wenig schnell und der Auftrieb reicht nicht mehr aus, um die Maschine zu tragen, im dümmsten Fall kippt das Flugzeug ab und stürzt ab. Der Stick Shaker wurde bei Flug ET 302 nur auf der Kapitänsseite aktiviert und schüttelte bis kurz vor dem Absturz ununterbrochen. Dieser Stick Shaker wurde auf der Kapitänsseite, der Kapitän sitzt im Flugzeug jeweils links, wegen eines fehlerhaften Signals vom Anstellwinkelsensor her (Angle of Attack Sensor, AOA Sensor) aktiviert, dieser wechselte von einem Anstellwinkel von 5,7 Grad innerhalb von wenigen Sekunden auf einen unrealistischen Wert von 75 Grad, dabei merkte das elektronische Warnsystem, dass das Signal vom Anstellwinkel Sensor auf der Kapitänsseite, erheblich von dem Signal auf der Seite des Copiloten abweicht. Der AOA Sensor auf der Kapitänsseite lieferte dabei falsche Signale an den Flugsteuerungscomputer 1 (Flight Control Computer 1; FCC 1), dieses falsche Signal löste den Fehlalarm für den nahenden Strömungsabriss aus. Die beiden Piloten haben trotz eines Stick Shaker Signals den Autopiloten auf der Kapitänsseite eingeschaltet, dieser stellte sich jedoch kurz darauf wieder von selber ab, was in einem solchen Fall systemisch durchaus richtig ist. Wenn man mit Problemen im Flugsteuerungscomputer (FCC) zu kämpfen hat, ist es in der Regel besser, wenn man die Steuerung über das Flugzeug manuell übernimmt, das ist eine Anmerkung von FliegerWeb.com und nicht von der äthiopischen Flugunfalluntersuchungsbehörde. Nichtsdestotrotz, nachdem sich der Autopilot selbständig ausgeschaltet hat, greift die automatische Trimmung ein und trimmt die Boeing 737 MAX kopflastig, die Nase neigt sich nach unten in einen Sinkflug, damit der Fehlalarm nahender Strömungsabriss verhindert werden kann.

Die Boeing 737 MAX hat eine neue Trimmautomatik eingebaut

Die automatische Aircraft Nose Down (AND) Trimmung übernimmt dabei bei der Boeing 737 MAX eine neu entwickelte Steuerungssoftware. Diese automatische Trimmung heißt bei der Boeing 737 MAX Maneuvering Charactersitic Augmentation System (MCAS). Das MCAS musste für die vierte große Boeing 737 Weiterentwicklung eingeführt werden, weil die Boeing 737 MAX wegen der größeren Triebwerke nicht mehr genau das gleiche Flugverhalten zeigte, wie die bewährten Vorgängermuster. Bedauerlicherweise konnte Boeing das unsaubere Flugverhalten der Boeing 737 MAX nicht aerodynamisch korrigieren, was aus unserer Sicht die richtige Lösung gewesen wäre, und entwickelte dazu eben das MCAS. Tendenziell bäumt sich die Boeing 737 MAX bei hohem Anstellwinkel und eingefahrenen Klappen, wie das hauptsächlich nach dem Start im Steigflug auftritt, weiter auf. Dadurch entsteht ein Problem, die Geschwindigkeit nimmt ab und der Anstellwinkel wird höher, dies kann eben zu einem Strömungsabriss führen. Die MCAS Steuerung wurde eingeführt, damit dieses Aufbäumen neutralisiert werden kann. Die MCAS Steuerung greift nur ein, wenn das Flugzeug manuell geflogen wird, also nur dann, wenn der Autopilot nicht eingeschaltet ist. Die MCAS Steuerung wurde zudem auch eingeführt, damit dem Piloten suggeriert wird, dass er eine Boeing 737 NG fliegt und somit keine Umschulung nötigt ist. Es würde hier zu weit führen, die ganze Funktionsweise des MCAS zu beschreiben. Unserer Ansicht nach, hätte Boeing der MAX eine elektronische Fly-by-Wire Steuerung verpassen müssen, dann wären diese beiden Unfälle nicht passiert.

Die Boeing 737 ist seit 1967 am Markt

Die Boeing 737 fliegt seit 1967 und ist das Meistgebaute Verkehrsflugzeug, mehr als 10.500 Flugzeuge dieses Typs wurden bereits ausgeliefert und weit über 15.000 Boeing 737 sind während ihrer Lebenszeit insgesamt bestellt worden. Bei der Boeing 737 MAX sprechen wir von der vierten Generation, diese löst die Boeing 737 NG (New Generation) ab und kann mit dem gleichen Type Rating geflogen werden. Die Boeing 737 NG Piloten können nach einem Trainingskurs (Differential Course), der rund einen Tag in Anspruch nimmt, beide Typen kann man mit dem gleichen Type Rating fliegen. Neben der besseren Wirtschaftlichkeit war das ein entscheidendes Kaufargument, um auf die moderne Boeing 737 MAX umzusteigen. Von der Boeing 737 MAX gibt es drei Varianten, inzwischen sind 371 Maschinen ausgeliefert und mehr als 4.600 Boeing 737 MAX stehen in den Auftragsbüchern von Boeing.

Ein fehlerhaftes Signal vom Anstellwinkelsensor führte zum MAX Fiasko

Wie wir bereits oben beschrieben haben, hat ein falsches Signal von einem fehlerhaften Anstellwinkelsensor (AOA Sensor) zu dem folgenschweren Unfall der Boeing 737 MAX 8 von Ethiopian Airlines geführt, hätte der AOA Sensor richtig funktioniert oder wäre das Signal richtig zum Flugsteuerungscomputer 1 (Flight Control Computer 1, FCC 1) übermittelt worden, dann wäre Ethiopian Airlines Flug ET 302 nicht abgestürzt. Das tragische an dem Unglück von Ethiopian Airlines ist, dass der Lion Air Boeing 737 MAX 8 Absturz, der sich am frühen Morgen des 29. Oktober 2018 ereignete, ebenfalls wegen eines fehlerhaften AOA Sensors passiert ist. Bei der Maschine von Lion Air war das technische Problem bei früheren Flügen bereits aufgetreten, die fehlerhafte Maschine wurde aber schließlich nicht vollständig richtig repariert. Hätte man mit der Boeing 737 MAX 8 nach der erfolgten Reparatur, einen technischen Kontrollflug unternommen, dann hätten die technischen Piloten feststellen müssen, dass das Problem nicht behoben worden ist und die Maschine wäre für den regulären Liniendienst nicht flugtauglich gewesen. Dieser erste MAX 8 Unfall wäre also nicht nötig gewesen. Der zweite Absturz wäre ebenfalls vermeidbar gewesen, wenn Boeing den ersten 737 MAX Absturz ernster genommen hätte und die Funktion des MCAS und der Höhenrudertrimmung bei der 737 MAX genauer unter die Lupe genommen hätte und anschließend einer sauberen Überarbeitung unterzogen hätte.

Wären die MAX Abstürze vermeidbar gewesen?

Wir haben am Schluss des Transkripts auch noch kurz beschrieben, dass neben Boeing auch die Cockpit Crew vielleicht besser auf diesen schlechtesten Fall hätte regieren können. In unseren Augen haben die beiden Ethiopian Piloten alles Mögliche unternommen, um die 737 MAX zu retten und waren in einer ganz schlechten Situation. Man muss auch festhalten, dass vom Takeoff bis zum Aufprall nur rund 4 Minuten 40 Sekunden verstrichen sind. Die Hauptschuld an diesem Unfall liegt unserer Ansicht nach eindeutig bei einer fehlerhaften Auslegung des MCAS. Es ist aber an den Unfallermittlern, hier einen abschließenden Ratschlag an die Piloten zu geben, wie solche Unfälle in Zukunft vermieden werden können.

Unfallhergang nach dem Transkript aus dem Zwischenbericht des AIB

Wir schauen uns den Unfallhergang nach dem Transkript aus dem Unfallzwischenbericht genauer an. Den Transskript haben wir unverändert in Englisch beibehalten und ins Fachdeutsche übersetzt.

Start des Transkript

E AIB: The following is based on the preliminary analysis of the DFDR, CVR and ATC communications.  As the investigation continues, revisions and changes may occur before the final report is published.

D: Der folgende Auszug basiert auf der vorläufigen Analyse des Flugdatenschreibers (DFDRs), Cockpit Stimmen Rekorder (CVR) und der Kommunikation zwischen den Piloten und der Flugsicherung. Im weiteren Verlauf der Ermittlungen können Revisionen und Änderungen vorgenommen werden, bevor der Abschlussbericht veröffentlicht wird.

E AIB: At 05:37:34, ATC issued take off clearance to ET-302 and to contact radar on 119.7 MHz.

D: Um 05:37:34 Uhr hat die Flugsicherung ET 302 die Startfreigabe erteilt und die Piloten angewiesen nach dem Start den Abfluglotsen auf 119.7 zu kontaktieren.

E AIB: Takeoff roll began from runway 07R at a field elevation of 2333.5 m at approximately 05:38, with a flap setting of 5 degrees and a stabilizer setting of 5.6 units. The takeoff roll appeared normal, including normal values of left and right angle-of-attack (AOA). During takeoff roll, the engines stabilized at about 94% N1, which matched the N1 Reference recorded on the DFDR. From this point for most of the flight, the N1 Reference remained about 94% and the throttles did not move. The N1 target indicated non data pattern 220 seconds before the end of recording. According to the CVR data and the control column forces recorded in DFDR, captain was the pilot flying.

D: Die Piloten gaben um 05:38 Uhr Schub um von der Startbahn 07R, die auf einer Höhe von 2333,5 Metern liegt, zu starten. Die Klappenstellung bei der Boeing 737 MAX 8 war auf 5 Grad gestellt. Beim Startlauf war alles normal, auch die Signale vom Anstellwinkelsensor (AOA Sensor) links und rechts zeigten keine Abweichungen. Die Fangeschwindigkeit (N1) der beiden Triebwerke stabilisierten sich normal bei 94 Prozent, dabei war keine Abweichung auf dem DFDR zu erkennen. Die beiden auf automatisch gestellten Schubhebel stabilisierten sich ebenfalls bei N1 94 Prozent und bewegten sich nach Erreichen von N1 nicht mehr. Die Fangeschwindigkeit N1 veränderte sich während den nächsten 220 Sekunden nicht, laut den Aufzeichnungen auf dem DFDR flog der Kapitän das Flugzeug.

E AIB: At 05:38:44, shortly after liftoff, the left and right recorded AOA values deviated. Left AOA decreased to 11.1° then increased to 35.7° while value of right AOA indicated 14.94°. Then after, the left AOA value reached 74.5° in ¾ seconds while the right AOA reached a maximum value of 15.3°. At this time, the left stick shaker activated and remained active until near the end of the recording. Also, the airspeed, altitude and flight director pitch bar values from the left side noted deviating from the corresponding right side values. The left side values were lower than the right side values until near the end of the recording.

D: Um 05:38:44, kurz nach dem Abheben divergieren der linke und rechte AOA Sensor, der linke Sensor zeigt 11,1 Grad an und steigt rasch auf 35,7 Grad an während der rechte AOA Sensor ein Maximum von 15,3 Grad erreicht (Anmerkung FW: Das linke AOA Signal ist falsch, das rechte AOA Signal ist korrekt). Der linke Stick Shaker wird aktiviert und bleibt fast bis zum Ende der Aufzeichnungen aktiviert. Zusätzlich stimmen die Geschwindigkeit, Höhe und die Lage des Fluglageanzeigers nicht mit den Anzeigen auf der rechten Seite überein. Die Werte auf der Kapitänsseite waren kleiner als (Anmerkung FW: die korrekten) auf der Seite des Copiloten, dieser Zustand ändert sich bis zum Ende der Aufzeichnung nicht.

E AIB: At 05:38:43 and about 50 ft radio altitude, the flight director roll mode changed to LNAV.

D: Um 05:38:43 Uhr und auf einer Höhe von rund 50 Fuss, basierend auf dem Radarhöhenmesser (RA), schaltet sich die Flugkommandoanzeige auf Lateral Navigation (LNAV) auf.

E AIB: At 05:38:46 and about 200 ft radio altitude, the Master Caution parameter changed state. The First Officer called out Master Caution Anti-Ice on CVR.  Four seconds later, the recorded Left AOA Heat parameter changed state.

D: Um 05:38:46 Uhr und rund 200 Fuss RA Höhe klingelt eine Warnung mit der dazugehörenden Textanzeige. Der Copilot spricht die Warnung mit Master Caution Anti-Ice an (CVR). Vier Sekunden später wird dieser Fehler auf dem DFDR als AOA Heizungsfehler aufgezeichnet.

E AIB: At 05:38:58 and about 400 ft radio altitude, the flight director pitch mode changed to VNAV SPEED and Captain called out “Command” (standard call out for autopilot engagement) and an autopilot warning is recorded.

D: Um 05:38:58 und auf einer RA Höhe von rund 400 Fuss wechselt die Flugkommandoanzeige und koppelt auf die Vertikale Navigation (VNAV SPEED) vom Flugmanagement Computer (FMC). Der Kapitän kommandiert "Command", und spricht damit das Einschalten des Autopiloten an, es erscheint eine Autopilotenwarnung.

E AIB: At 05:39:00, Captain called out “Command”.

D: Um 05:39:00 kommandiert der Kapitän erneut "Command".

E AIB: At 05:39:01 and about 630 ft radio altitude, a second autopilot warning is recorded.

D: Um 05:39:01 Uhr und einer RA Höhe von rund 630 Fuss erscheint eine weitere Autopilotenwarnung.

E AIB: At 05:39:06, the Captain advised the First-Officer to contact radar and First Officer reported SHALA 2A departure crossing 8400 ft and climbing FL 320.

D: Um 05:39:06 Uhr avisiert der Kapitän den Copiloten, dass er den Fluglotsen kontaktieren soll, dies tut er und meldet SHALA 2A Abflugroute beim durchsteigen von 8.400 Fuss und der freigegebenen Höhe von 32.000 Fuss.

E AIB: Between liftoff and 1000 ft above ground level (AGL), the pitch trim position moved between 4.9 and 5.9 units in response to manual electric trim inputs.  At 1000 ft AGL, the pitch trim position was at 5.6 units.

D: Zwischen dem Abheben und einer Höhe von 1000 Fuss über Grund (AGL) bewegte sich die Höhenrudertrimmung zwischen 4,9 und 5,9 Trimmeinheiten, dies geschah über normale elektrische Trimmeingabe vom Steuerhorn aus durch den Kapitän (Anmerkung Fw: Trimmung liegt im grünen Startbereich, alles normal). Auf einer Höhe von 1000 Fuss AGL lag die Trimmung bei 5,6 Trimmeinheiten.

E AIB: At 05:39:22 and about 1,000 feet the left autopilot (AP) was engaged (it disengaged about 33 seconds later), the flaps were retracted and the pitch trim position decreased to 4.6 units.

D: Um 05:39:22 Uhr und rund 1000 Fuss wurde der linke Autopilot (AP) eingeschaltet, dieser schaltete sich nach 33 Sekunden automatisch wieder aus, die Startklappen werden eingefahren, dabei vermindert sich die Höhensteuertrimmung auf 4,6 Trimmeinheiten (Anmerkung FW: Trimmung gegen unten, Kopflastig).

E AIB: Six seconds after the autopilot engagement, there were small amplitude roll oscillations accompanied by lateral acceleration, rudder oscillations and slight heading changes. These oscillations continued also after the autopilot was disengaged.

D: Sechs Sekunden nach dem Einschalten des Autopiloten sind leichte Schwingungen in der Roll- Nick- und Hochachse aufgezeichnet, auch leichte Kurswechsel sind zu beobachten, diese leichten Oszillationen bleiben auch nach dem Ausschalten des Autopiloten bestehen.

E AIB: At 05:39:29, radar controller identified ET-302 and instructed to climb FL 340 and when able right turns direct to RUDOL and the First-Officer acknowledged.

D: Um 05:39:29 identifiziert der Lotse Flug ET 302 und weist die Besatzung an, auf Flugfläche FL 340 zu steigen und nach Möglichkeit rechts nach RUDOL zu fliegen, der Copilot bestätigt diese Freigabe.

E AIB: At 05:39:42, Level Change mode was engaged.  The selected altitude was 32000 ft.  Shortly after the mode change, the selected airspeed was set to 238 kt.

D: Um 05:39:42 Uhr schalten die Piloten den Fluglagecomputer auf den Steigmodus mit der Geschwindigkeit um, die selektierte Geschwindigkeit war auf 238 Knoten und die selektierte Höhe bei 32.000 Fuss.

E AIB: At 05:39:45, Captain requested flaps up and First-Officer acknowledged. One second later, flap handle moved from 5 to 0 degrees and flaps retraction began.

D: Um 05:39:45 verlangt der Kapitän die Startklappen einzufahren, der Copilot bestätigt und fährt den Landeklappenhebel von 5 Grad auf 0 Grad in die Position voll eingefahren. Die Klappen fahren ein.

E AIB: At 05:39:50, the selected heading started to change from 072 to 197 degrees and at the same time the Captain asked the First-Officer to request to maintain runway heading.

D: Um 05:39:50 Uhr wird die Kurseingabe von 072 Grad auf 197 Grad gedreht, der Kapitän bittet den Copiloten bei der Flugsicherung zu melden, dass sie den Startbahnkurs 072 Grad einhalten möchten.

E AIB: At 05:39:55, Autopilot disengaged.

D: Um 05:39:55 Uhr schaltet sich der Autopilot wieder aus.

E AIB: At 05:39:57, the Captain advised again the First-Officer to request to maintain runway heading and that they are having flight control problems. 

D: Der Kapitän fordert den Copiloten noch einmal auf, er möge der Flugsicherung melden, dass sie den Startbahnkurs von 072 Grad einhalten wollen, weil sie Probleme mit der Flugsteuerung hätten.

E AIB: At 05:40:00 shortly after the autopilot disengaged, the FDR recorded an automatic aircraft nose down (AND) activated for 9.0 seconds and pitch trim moved from 4.60 to 2.1 units. The climb was arrested and the aircraft descended slightly.

D: Um 05:40:00 Uhr kurz nachdem sich der Autopilot abgeschaltet hat, notierte der Flugdatenschreiber eine automatische Trimmtätigkeit nach unten auf Kopflastigkeit des Flugzeugs (Aircaft Nose Down, AND), die Trimmeingabe dauerte rund 9,0 Sekunden. Die Höhenrudertrimmung wanderte dabei von 4,6 Trimmeinheiten auf 2,1 Trimmeinheiten. Der Steigflug wurde dadurch unterbrochen und das Flugzeug geht in einen leichten Sinkflug über.

E AIB: At 05:40:03 Ground Proximity Warning System (GPWS) “DON’T SINK” alerts occurred.

D: Um 05:40:03 Uhr erklingt das Bodenannäherungswarnsystem (Ground Proximity Warning System, GPWS) “DON’T SINK” (Anmerkung FW: Das ist die Stimmenwarnung, wenn das Flugzeug während der Start- oder Durchstartphase in Bodennähe vom Steigflug in einen Sinkflug übergeht).

E AIB: At 05:40:05, the First-Officer reported to ATC that they were unable to maintain SHALA 1A and requested runway heading which was approved by ATC.

D: Um 05:40:05 Uhr meldet der Copilot, dass sie das Abflugverfahren SHALA 1A nicht einhalten könnten und auf dem Kurs der Pistenachse weiterfliegen wollten, dies wurde von der Flugsicherung genehmigt.

E AIB: At 05:40:06, left and right flap position reached a recorded value of 0.019 degrees which remained until the end of the recording.

D: Um 05:40:06 Uhr erreichen die Startklappen einen Wert von 0,019 Grad, dieser Wert blieb so bis am Schluss der Aufnahmen (Anmerkung FW: Die Klappen waren eingefahren).

E AIB: The column moved aft and a positive climb was re-established during the automatic AND motion.

D: Die Steuersäule wurde nach hinten gezogen und der leichte Sinkflug ging wieder in einen leichten Steigflug über, dies geschah bereits während der automatischen Trimmung nach unten (AND).

(Anmerkung FW: Es gilt hier anzumerken, dass alles was hier beschrieben wird ganz rasch von statten ging und das in einer Flugsituation, wo die Arbeitsbelastung für die Piloten relativ hoch ist.)

E AIB: At 05:40:12, approximately three seconds after AND stabilizer motion ends, electric trim (from pilot activated switches on the yoke) in the Aircraft nose up (ANU) direction is recorded on the DFDR and the stabilizer moved in the ANU direction to 2.4 units.  The Aircraft pitch attitude remained about the same as the back pressure on the column increased.

D: Um 05:40:12 rund drei Sekunden nachdem das automatische Trimmsignal auf Kopflastigkeit (AND) endete, wurde auf dem Datenschreiber ein elektrisches Trimmsignal von den Trimmschaltern am Steuerhorn des Piloten aufgezeichnet, dieses führte dazu, dass sich die Trimmung wieder hin zu einem Steigflug, Nase nach oben zu Hecklastigkeit (Aircraft Nose Up, ANU) hin auf 2,4 Trimmeinheiten bewegte. Dabei blieb der Lagewinkel der Boeing 737 MAX etwa gleich, da sich die beiden Trimmbewegungen in etwa aufhoben.

E AIB: At 05:40:20, approximately five seconds after the end of the ANU stabilizer motion, a second instance of automatic AND stabilizer trim occurred and the stabilizer moved down and reached 0.4 units.

D: Um 05:40:20 Uhr, rund fünf Sekunden nachdem die Trimmbewegung Nase nach oben (ANU) am Höhenleitwerk stoppte (Anmerkung FW: Diese Trimmbewegung wurde durch den Kapitän über die Trimmschalter an der Steuersäule initialisiert), fängt die automatische Trimmung an das Flugzeug wieder auf Kopflastigkeit hin zu trimmen (AND), dabei erreicht das Flugzeug eine Trimmeinstellung von 0,4 Trimmeinheiten (Anmerkung FW: 0.4 Trimmeinheiten ist bei der Boeing 737 nicht mehr normal, das Flugzeug ist bereits auf starke Kopflastigkeit getrimmt und geht in einen starken Sinkflug über, was in der Startphase, so dumm es tönen mag, gar nicht gut ist).

E AIB: From 05:40:23 to 05:40:31, three Ground Proximity Warning System (GPWS) “DON’T SINK” alerts occurred.

D: Zwischen 05:40:23 Uhr und 05:40:31 ertönen drei Warnungen “DON’T SINK”.

E AIB: At 05:40:27, the Captain advised the First-Officer to trim up with him.

D: Um 05:40:27 Uhr bittet der Kapitän den Copiloten darum das Flugzeug gleichzeitig zusammen nach hinten in Richtung Steigflug zu trimmen.

E AIB: At 05:40:28 Manual electric trim in the ANU direction was recorded and the stabilizer reversed moving in the ANU direction and then the trim reached 2.3 units.   

Um 05:40:28 Uhr wurden auf dem Datenschreiber Signale von der manuellen elektrischen Trimmung gespeichert und die Höhenrudertrimmung bewegte sich wieder nach hinten auf 2,3 Trimmeinheiten.

E AIB: At 05:40:35, the First-Officer called out “stab trim cut-out” two times. Captain agreed and First-Officer confirmed stab trim cut-out.

D: Um 05:40:35 Uhr ruft der Copilot zweimal “stab trim cut-out” aus. Der Kapitän bestätigt und der Copilot bestätigt stab trim cut-out (Anmerkung FW: Hier wird im Transkript nicht näher darauf eingegangen, ob die beiden gesicherten Schalter auf OFF betätigt wurden, wir gehen davon aus, dass dies richtig getan wurde, wie es in der Airworthiness Directive (AD) beschrieben ist).

E AIB: At 05:40:41, approximately five seconds after the end of the ANU stabilizer motion, a third instance of AND automatic trim command occurred without any corresponding motion of the stabilizer, which is consistent with the stabilizer trim cutout switches were in the ‘’cutout’’ position

D: Um 05:40:41 Uhr rund fünf Sekunden nach der manuellen elektrischen Trimmeingabe der Piloten und der dadurch ausgelösten Trimmbewegung der Höhenrudertrimmung gegen Schwanzlastigkeit hin, Nase nach oben (ANU), notiert der Datenrekorder ein automatisches Trimmsignal zur Kopflastigkeit hin (AND), dabei bewegt sich die Höhenrudertrimmung nicht, was konsistent zu der Funktion trim cut out ist (Anmerkung FW: Wenn die TRIM CUT OUT Schalter betätigt sind, dann ist die ganze elektrische Höhenrudertrimmung deaktiviert, auch das MCAS kann keine Trimmeingaben mehr machen, das elektrische Trimmsystem muss und ist vollständig isoliert, man kann nur noch manuell über die Trimmräder trimmen).

E AIB: At 05:40:44, the Captain called out three times “Pull-up” and the First-Officer acknowledged.

D: Um 05:40:44 Uhr ruft der Kapitän dreimal Hochziehen “Pull-up” aus, der Copilot bestätigt dies.

E AIB: At 05:40:50, the Captain instructed the First Officer to advise ATC that they would like to maintain 14,000 ft and they have flight control problem. 

D: Um 05:40:50 weist der Kapitän den Copiloten an die Flugsicherung zu informieren, dass sie die Höhe von 14.000 Fuss einhalten wollen, wegen Problemen mit der Flugsteuerung.

E AIB: At 05:40:56, the First-Officer requested ATC to maintain 14,000 ft and reported that they are having flight control problem. ATC approved.

D: Um 05:40:56 Uhr informiert der Copilot die Flugsicherung, dass sie wegen Steuerungsproblemen 14.000 Fuss einhalten werden. Die Flugsicherung genehmigt dies.

E AIB: From 05:40:42 to 05:43:11 (about two and a half minutes), the stabilizer position gradually moved in the AND direction from 2.3 units to 2.1 units. During this time, aft force was applied to the control columns which remained aft of neutral position.  The left indicated airspeed increased from approximately 305 kt to approximately 340 kt (VMO). The right indicated airspeed was approximately 20-25 kt higher than the left.  

D: Von 05:40:56 bis 05:43:11 (während rund zweieinhalb Minuten) bewegte sich das Höhenruder von 2,3 Trimmeinheiten auf 2,1 Trimmeinheiten nach unten hin zu Kopflastigkeit (AND). Während dieser Zeit wurde von den Piloten Druck über die Steuersäule auf das Höhenruder ausgeübt, dabei verblieb die Steuersäule immer hinter der Neutralstellung (Anmerkung FW: Die Steuersäule war in einer Position, die das Flugzeug hin zu Hecklastigkeit, Nase nach oben, steuern sollen). Die Geschwindigkeit auf der Kapitänsseite erhöht sich dabei von 305 Knoten auf rund 340 Knoten (VMO, maximal zulässige Geschwindigkeit). Die Geschwindigkeitsanzeige auf der Copilotenseite war dabei rund 20- 25 Knoten höher als die bei dem Kapitän.

E AIB: The data indicates that aft force was applied to both columns simultaneously several times throughout the remainder of the recording.

D: Die Daten auf dem Flugdatenschreiber zeigen auf, dass von der Kapitänsseite wie von der Copilotenseite ein positiver Steuerdruck nach hinten auf die Steuersäule wirkte und das mehrmals während der restlichen Flugdauer.

E AIB: At 05:41:20, the right overspeed clacker was recorded on CVR. It remained active until the end of the recording.

D: Um 05:41:20 ertönt die rechte Geschwindigkeitswarnung (overspeed clacker), die Übergeschwindigkeitswarnung bleibt bis am Ende des Fluges aktiviert.

E AIB: At 05:41:21, the selected altitude was changed from 32000 ft to 14000 ft.

D: Um 05:41:21 Uhr stellen die Piloten die Höhe von 32.000 Fuss auf die neu freigegebene Höhe von 14.000 Fuss.

E AIB: At 05:41:30, the Captain requested the First-Officer to pitch up with him and the First-Officer acknowledged.

D: Um 05:41:30 Uhr fordert der Kapitän den Copiloten wieder auf, gleichzeitig die Steuersäule nach hinten zu ziehen, der Copilot bestätigt dies.

E AIB: At 05:41:32, the left overspeed warning activated and was active intermittently until the end of the recording.

D: Um 05:41:30 Uhr aktiviert sich die linke Übergeschwindigkeitswarnung ebenfalls, diese bleibt bis am Ende des Fluges aktiviert.

E AIB: At 05:41:46, the Captain asked the First-Officer if the trim is functional. The First-Officer has replied that the trim was not working and asked if he could try it manually. The Captain told him to try. At 05:41:54, the First-Officer replied that it is not working.

D: Um 05:41:46 Uhr fragt der Kapitän den Copiloten ob die elektrische Trimmung funktioniere. Der Copilot erwidert, dass die elektrische Trimmung nicht funktioniere (Anmerkung FW: Das ist ein Anzeichen, dass die TRIM CUT OUT Schalter immer noch auf OFF sind) und fragte, ob er es mit der manuellen Trimmung versuchen solle? Der Kapitän fordert ihn auf, die manuelle Trimmung zu benutzen. Um 05:41:54 Uhr erwidert der Copilot, dass die manuelle Trimmung nicht funktioniere (Anmerkung FW: Die manuelle Trimmung müsste unbedingt funktionieren).

E AIB: At 05:42:10, the Captain asked and the First-Officer requested radar control a vector to return and ATC approved.

D: Um 05:42:10 Uhr verlangt der Kapitän, dass der Copilot die Flugsicherung für Radarführung zurück zum Ausgangsflughafen erbitten soll, dies tat er und die Flugsicherung bestätigt.

E AIB: At 05:42:30, ATC instructed ET-302 to turn right heading 260 degrees and the First-Officer acknowledged.

D: Um 05:42:30 fordert die Flugsicherung ET 302 auf eine Rechtskurve auf Kurs 260 Grad einzuleiten, der Copilot bestätigt dies.

E AIB: At 05:42:43, the selected heading was changed to 262 degrees.

D: Um 05:42:43 Uhr wird der Kursknopf auf 260 Grad gedreht.

E AIB: At 05:42:51, the First-Officer mentioned Master Caution Anti-Ice. The Master Caution is recorded on DFDR.

D: Um 05:42:51 Uhr spricht der Copilot die Warnung Anti Ice an, dies Warnung ist auf dem Datenschreiber aufgezeichnet.

E AIB: At 05:42:54, both pilots called out “left alpha vane”.

D: Um 05:42:54 Uhr sprechen beide Piloten die Warnung linker Anstellwinkelsensor “left alpha vane” an.

E AIB: At 05:43:04, the Captain asked the First Officer to pitch up together and said that pitch is not enough.

D: Um 05:43:04 fordert der Kapitän den Kopiloten erneut auf die Steuersäule nach hinten zu ziehen und sagt, dass der Steuerausschlag nach hinten (ANU) nicht ausreichend sei.

E AIB: At 05:43:11, about 32 seconds before the end of the recording, at approximately 13,4002 ft, two momentary manual electric trim inputs are recorded in the ANU direction.  The stabilizer moved in the ANU direction from 2.1 units to 2.3 units.

D: Um 05:43:11, rund 32 Sekunden vor dem Ende der Aufzeichnungen, auf einer Höhe von rund 13.402 Fuss, werden zwei manuelle elektrische Trimmsignale zur Schwanzlastigkeit hin, Nase nach oben (ANU) aufgezeichnet, das Höhensteuer bewegt sich von 2,1 Trimmeinheiten auf 2,3 Trimmeinheiten ganz leicht hin zur Schwanzlastigkeit Nase nach oben (ANU).

E AIB: At 05:43:20, approximately five seconds after the last manual electric trim input, an AND automatic trim command occurred and the stabilizer moved in the AND direction from 2.3 to 1.0 unit in approximately 5 seconds.  The aircraft began pitching nose down. Additional simultaneous aft column force was applied, but the nose down pitch continues, eventually reaching 40° nose down.  The stabilizer position varied between 1.1 and 0.8 units for the remainder of the recording.

D: Um 05:43:20 Uhr, rund 5 Sekunden nach der letzten manuellen elektrischen Trimmeingabe, setzt eine automatische Trimmung ein, die in rund 5 Sekunden die Höhenrudertrimmung von 2,3 Trimmeinheiten auf 1,0 Trimmeinheiten stellt. Das Flugzeug beginnt in einen steilen Sinkflug überzugehen. Gleichzeitig ziehen die beiden Piloten wieder stark an der Steuersäule, die Trimmung läuft weiter und führt das Flugzeug in einen Sturzflugähnlichen Sinkflug von 40 Grad, Nase nach unten. Die Höhenrudersteuerung Position pendelt zwischen 1,1 und 0,8 Trimmeinheiten.

E AIB: The left Indicated Airspeed increased, eventually reaching approximately 458 kts and the right Indicated Airspeed reached 500 kts at the end of the recording.  The last recorded pressure altitude was 5,419 ft on the left and 8,399 ft on the right.

D: Die linke Geschwindigkeitsanzeige erreicht eine Geschwindigkeit von 458 Knoten, die rechte Anzeige erreichte sogar 500 Knoten am Ende der Aufzeichnung. Die letzte aufgezeichnete Höhe lag bei 5.419 Fuss am linken Höhenmesser und 8.399 Fuss am rechten Höhenmesser.

Ende des Transskripts.

Kommentar zum Tarnskript und Unfallhergang

Der Transskript zeigt deutlich auf, dass die beiden Piloten in der Höhenrudersteuerung mit einem Problem zu kämpfen hatten, dieses bezeichnen wir als atypisch und verstehen es nicht wirklich. Wenn die STAB TRIM CUT OUT Schalter betätigt werden, dann muss die elektrische Trimmung und auch das MCAS elektrisch komplett von der Höhenrudertrimmung abgekoppelt werden. Weder die elektronischen Eingaben des MCAS noch die Trimmeingaben der beiden Piloten von der Steuersäule aus dürfen elektrische Trimmeingaben machen. Das Flugzeug muss in jedem Fall über die manuellen Trimmräder trimmbar sein. Warum kurz vor dem Absturz wieder elektrische Trimmeingaben an die Höhenruder gelangten, ist für uns nicht verständlich. Auch nicht verständlich ist, warum die beiden Piloten nicht in der Lage waren, das Flugzeug über normale Steuereingaben auf die Steuersäule sicher zu kontrollieren, erschwerend kommt noch dazu, dass der Copilot und wahrscheinlich auch der Kapitän, die Boeing 737 MAX über das manuelle Trimmrad nicht in den Steigflug manövrieren konnten. Wenn man die CUT OUT Schalter in der Boeing 737 betätigt, dann muss man die Trimmung ganz normal über die Trimmräder bedienen können. Wir können nur noch feststellen, dass es mehr als fraglich ist, was hier technisch schiefgelaufen ist, scheinbar war die Trimmspindel, die an der Absturzstelle sichergestellt wurde, ganz nach unten in die Nose Down Position getrimmt gewesen. Falls das stimmt, dann hatten die Piloten keine Chance, die Boeing 737 MAX selbst mit grösstem Kraftaufwand auf die Steuersäule, sicher zu kontrollieren. Gegen eine elektrische Trimmung, die das Flugzeug automatisch in die Kopflastigkeit Nase nach unten trimmt, hat man in der Regel keine guten Aussichten mit Kraftaufwand zu gewinnen.

War das Problem lösbar?

Das ist schwierig zu beurteilen. Von der Flugoperationsseite her, hätte der Kapitän wahrscheinlich das Flugzeug bereits kurz nach dem Start an den Copiloten übergeben sollen, da er mit einem Stick Shaker Problem auf seiner Seite konfrontiert war. Dabei hätte das Problem mit den falschen Signalen vom linken Anstellwinkelsensor (AOA) eine andere Dimension bekommen. Der Copilot hätten dann Command angeordnet und der Kapitän oder sogar der Copilot hätte den Autopiloten auf seiner Seite aktiviert, diese wäre wahrscheinlich gegangen und man hätte das Problem mit dem linken Anstellwinkelsensor isoliert gehabt. Wir haben bereits oben erwähnt, dass es nicht sinnvoll ist Autopiloten zu aktiveiern, wenn man mit einem fehlerhaften Flugsteuerungscomputer oder falschen Signalen zu diesem konfrontiert ist. Im ersten Zwischenbericht ist aber auch nicht ersichtlich, welchen der beiden Autopiloten aktiviert wurde. Wie schon gesagt, es ist äusserst schwierig hier zu urteilen

Ich muss hier auch ausführen, dass es für mich nicht ganz verständlich ist, dass bei einem Problem mit dem linken Anstellwinkelsignal oder dem Anstellwinkelsensor auch die Geschwindigkeits- und Höhenmesseranzeigen auf der Kapitäns- und Copiloten Seite über Diskrepanzen verfügen. Diese basieren auf den Daten von den zwei unabhängigen Staudruckrohren, auf der linken Vorderrumpfseite ist der Sensor für den Kapitän und auf der rechten Seite ist die Sonde für den Copiloten angebracht. Diese beiden Signale werden über den Flugsteuerungscomputer (bei Boeing FCC) weiterverarbeitet und zur Anzeige auf den Flugführungsinstrumenten der beiden Piloten gebracht. Die Signale von dem Staudruckmesser werden bei den Boeing Flugzeugen über die Air Data Inertial Reference Unit (ADIRU) an den Flight Control Computer weitergeleitet. Es ist nun an Boeing herauszufinden, warum solche Inkonsistenzen vorhanden waren.

Wir hoffen auf eine rasche Lösung des Boeing 737 MAX Problems

Wir sind überzeugt, dass die Flugunfallermittler Licht ins Dunkel bringen werden und hoffen, dass es Boeing rasch gelingt eine sauber Lösung für dieses Trimmproblem präsentieren zu können. Boeing wird dieser Schaden einige Milliarden kosten, die Gewinne in den nächsten Jahren werden nicht mehr üppig ausfallen.

Zwischenbericht ET 302 AIB Ethiopia 

Captain Robert Kühni

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